پاندمی کرونا، رویکردهای پیشگیری یا مقابله!
پاندمی کرونا!
"Everything we do before a pandemic will seem alarmist. Everything we do after will seem inadequate."
M.Leavitt, DHHS
تفاوت پاندمی، اپیدمی، آندمی
آندمیک (Endemic) یا بیماری بومی، به وجود دائمی بیماری یا عامل بیماری‌زا در یک منطقه‌ی جغرافیایی یا گروه جمعیتی گفته می‌شود. برای مثال سرماخوردگی یک بیماری بومی است زیرا همواره عده‌ای از مردم به آن دچارند.
اپیدمیک (Epidemic) جامعه است که این حد انتظار با مقدار مشابه در سال گذشته یا در یک دوره زمانی مشابه دیگر سنجیده می‌شود. همچنین حالتی از انتقال را بیان می‌کند که هیچ نقطه‌ی پایان مشخصی ندارد. به همین دلیل است که گاهاً از اعتیاد یا چاقی به عنوان اپیدمی یاد می‌شود. طغیان (outbreak) هم تقریباً معنی برابر با اپیدمی دارد.
پاندمیک (pandemic) یا بیماری جهان‌گیر، بیماری عفونی است که موارد ابتلا به طور ناگهانی از مرزهای یک کشور بیرون شده، به چندین کشور گسترش می‌یابد و بخشی از یک یا چند قاره را در برمی‌گیرد. لازم است ذکر شود که منشأ این نوع بیماری‌ها باید عفونی باشد؛ بیماری‌هایی همچون سرطان مسئول بسیاری از مرگ‌ها می‌باشد، اما بیماری همه‌گیر نیست زیرا بیماری عفونی یا مسری نیست؛ بیماری‌هایی مثل ایدز و کووید۱۹، انواعی از پاندمی بیماری در سال‌های اخیر هستند.
اسپورادیک (sporadic) با بیماری تک‌گیر، هنگامی است که موارد بیماری بطور نامنظم و پراکنده گاه و بیگاه و معمولاً بصورت نادر بروز می‌نمایند. موارد بیماری بسیار کم و از نظر زمانی و مکانی با فاصله‌ی زیاد هستند و از اینرو کم‌تر بنظر می‌آید که با یکدیگر مرتبط باشند و نمی‌توان یک منبع مشترک برای آنها یافت. مانند: بیماری کزاز، فلج کودکان، مننژیت مننگوکوکی و تب خال. بسیاری از بیماری‌های مشترک انسان و دام به صورت انفرادی به انسان منتقل می‌شوند.
بهترین راه مقابله با بیماری‌های پاندمی چیست؟
دستورالعمل‌های مقابله با بیماری‌های اپیدمی و پاندمی در کشورهای متفاوت بسته به فرهنگ، ساختار اقتصادی، سیاسی و سایر عوامل موثر موجود در مدیریت کشور، می‌تواند بسیار متفاوت باشد. علاوه بر این هنگامی که عامل ایجاد کننده بیماری برای انسان ناشناخته باشد، شرایطی که امروزه در پاندمی COVID-19 با آن مواجه هستیم، سبب تفاوت بیشتر این رویکردها در کشورهای متفاوت می‌شود. در چنین شرایطی به دلیل عدم وجود مستندات کافی امکان نقد رویکردهای متفاوت را نداریم و تنها می‌توانیم با تعمیم تقریبی رویکردهای موفقی که در شرایط نسبتاً مشابه قبلی استفاده شده و یا تجربیات کشورهایی که پیش‌تر با این بحران روبرو شده‌اند، رویکردهای معقول‌تری را پیش بگیریم.
مجموعه عوامل گفته شده معمولاً سبب تغییر چندین باره رویکرد یک کشور برای مقابله با بحران می‌شود تا زمانی که به رویکردی بهینه با توجه به شرایطش دست پیدا کند. البته استفاده از تجربیات سایر کشورها نیاز به ملاحظات زیادی دارد زیرا در بیماری‌های مسری عواملی همچون فرهنگ، جمعیت کشور و... سبب تفاوت پارامترهایی همچون میزان سرایت بیماری(R0 یا Reproductive Number Basic) می‌شود. این پارامترها معمولاً با توجه به ویژگی‌های عامل بیماری‌زا قابل اندازه‌گیری می‌باشد و هنگامی که عامل ناشناخته باشد ما را با مشکلات فراوانی در تصمیم‌گیری روبرو خواهد کرد.
در نتیجه هنگام مواجهه با بحران‌های این چنینی مهم‌ترین استراتژی برای کشورها خریدن زمان است تا بتوانند با آمادگی، امکانات و اطلاعات بیشتری به مقابله با بیماری بروند.
وظیفه‌ی دولت در زمان وقوع پاندمی چیست؟
در زمان ایجاد پاندمی دولت‌ها نقش‌های عمده و به سزایی در مدیریت بحران دارند وظایفی من‌الجمله:
ایجاد یک همکاری بین بخشی برای حل کردن مشکل فعلی و خروج از بحران
این تصمیم‌گیری‌ها معمولاً تصمیم‌گیری‌هایی شدید هستند و قطعاً تاثیرات زیادی بر سایر بخش‌های کشور دارند در نتیجه باید تمام سعی بر این باشد که با در نظر گرفتن همه ابعاد مورد نیاز، رویکردهای انتخابی سریع‌ترین و کم‌هزینه‌ترین راه خروج از بحران باشند و کمترین ضرر متوجه سایر بخش‌های کشور مانند آموزش، اقتصاد و... شود. تصمیم‌گیری در این شرایط بسیار سخت است و هر اشتباه می‌تواند تبعات سنگینی از جمله شورش مردمی، ضربه اساسی به صنعت، اقتصاد، آموزش و... را وارد کند و تنها با تحلیل اطلاعات بعد از پایان پاندمی می‌توان در مورد بهترین رویکرد تصمیم قطعی گرفت.
انتخاب افرادی که توانایی تصمیم‌گیری کلان دارند و در تفویض اختیارات مورد نیاز به افراد
در این تصمیم‌گیری لازم است که از تمامی بخش‌ها افرادی با بالاترین مقام انتخاب شوند که توانایی تصمیم‌گیری کلان و مانور داشته باشند. ریاست این تیم نیز نباید به عهده هیچ کدام از بخش‌های درگیر با مسائل جزیی سلامت گذاشته شود زیرا بخش‌هایی مانند وزارت بهداشت در این شرایط درگیری زیادی با فرآیند درمان دارند. پیشنهاد می‌شود ریاست این جلسات تصمیم‌گیری بر عهده‌ی افرادی باشد که توانایی درک ابعاد متفاوت را داشته باشند و بتوانند در بین اعضا ارتباط موثری برای درک شرایط هر حیطه برقرار کنند.
ایجاد یک سند ملی و مستنداتی به شدت دقیق و با جزئیات برای استفاده در مواجهات بعدی
این کار برخوردی سریع‌تر، بهینه‌تر و سازگار با شرایط خاص یک کشور در شرایط مشابه بعدی را سبب می‌شود.
آمادگی پیش از ورود پاندمی به کشور و جلوگیری از گسترش آن
همانطور که در ابتدا به آن اشاره کردیم موثرترین راه مقابله و مبارزه با یک پاندمی پیش از وقوع آن است. به این گونه که تیم‌های مدیریت بحران با مشارکت سمت‌های اصلی هر حیطه (برای مثال وزیر آموزش و پرورش، وزیر بهداشت و...) در فواصل منظمی در کشورها تشکیل شده و مسئولین خود را در شرایط شبیه‌سازی شده بحران‌های متفاوت از قبیل فجایع طبیعی، جنگ، تهدیدات سلامتی دسته جمعی و... قرار دهند و علاوه بر پیش‌بینی راه‌حل‌های احتمالی، توانایی تعامل با یکدیگر را نیز پیدا کنند. (در این زمینه WHO سناریوهایی را به صورت سالیانه در اختیار کشورها قرار می‌دهد)
اختصاص بودجه‌ی بحران پیش از وقوع آن
در همه‌ی کشورها باید بودجه‌ی قابل توجهی برای مواقع بحران پس‌انداز شود تا کشور برای تامین لوازم مصرفی، نیروی انسانی، جلوگیری از ورشکسته شدن کسب و کارها، آموزش افراد جدید و... دچار مشکل جدی نشود. که برگزاری جلسات شبیه‌ساز با فواصل زمانی مشخص سبب تقویت این امر نیز می‌شود.
مقابله با اثرات بیماری
مقابله کردن با اثرات بیماری از دیگر وظایف دولت‌هاست که شامل هزینه‌هایی برای بازتوانی افراد و نیروی انسانی، تامین اقلامی که در دوران بحران به صورت افراطی مورد استفاده قرار گرفته‌اند، تدوین برنامه‌هایی برای جبران چشم‌اندازهای سیاسی، اقتصادی، آموزشی و.... که در دوران بحران به نقاط هدف نرسیده‌اند و.... در اینجا اهمیت خریدن زمان برای دولت بیش از پیش خود را نشان می‌دهد زیرا هرچه زمان بیشتری برای آماده شدن در برابر بحران داشته باشیم اثرات بعدی آن را نیز کاهش داده‌ایم.
ایجاد زیرساخت‌های لازم برای گردآوری داده‌ها
سریعاً زیر ساخت‌های اطلاعاتی برای گردآوری داده‌های باکیفیت و موثق ایجاد شود زیرا از دست دادن همه یا حتی بخش اندکی از اطلاعات می‌تواند صدمات جبران‌ناپذیری را در سطح جامعه و بین المللی ایجاد کند. نبود اطلاعات کافی عملاً سبب می‌شود که ندانیم با چه پدیده‌ای روبرو هستیم و در چنین شرایطی تصمیم‌گیری صحیح به هیچ وجه معنا ندارد. در برخورد با COVID-19 نیز هنوز اطلاعات دقیق و موثقی از انواع مواجهات، روند دقیق بروز علائم، تظاهرات بالینی، مرگ و میر و... در دست نیست.
تحکیم اعتماد بین دولت و مردم
تحکیم اعتماد بین دولت و مردم در این شرایط بیش از هر زمان دیگری حائز اهمیت می‌شود زیرا عدم اعتماد در شرایط بحران با توجه به اهداف، روحیات و رویکردهای متفاوت انسان‌ها و سازمان‌ها می‌تواند سبب گمانه‌زنی، استرس، هرج و مرج، بزرگ‌نمایی یا کوچک‌نمایی شود و تهدیدی جدی برای مدیریت کارآمد شرایط و سلامت مردم ایجاد کند که خود فاجعه بار است. در این زمینه باید تمامی نهادهای اطلاع‌رسانی برای ارائه اخبار دقیق، شفاف‌سازی موضوع، ایجاد درک نسبتاً مشترک و درست از بحران بکوشند.
در این باره پیشنهاد می‌شود که با کمک معتمدین هر صنف کارگروه‌هایی برای صنف مورد نظر تشکیل شده و با استفاده از آن به دسته‌های مختلف مردمی اطلاع‌رسانی شود زیرا با استفاده از یک زبان نمی‌توان درک مشترکی در گروه‌های متفاوتی از مردم ایجاد کرد. برای مثال با زبان پزشکی نمی‌توان به طور کامل صنف بازاری را متوجه ابعاد کامل بحران کرد.
ایجاد یک نظام مراقبت اولیه مناسب
ایجاد یک نظام مراقبت اولیه مناسب در بحران‌های ایجاد شده برای سلامت عمومی می‌تواند بسیار مفید باشد. سبب کاهش بار کاری و مراجعه غیر ضروری به مراکز درمانی شود، آرامش روانی مردم جامعه را تامین کند و با آشنایی از شرایط ویژه خانواده‌های تحت پوشش و ارائه‌ی آموزش‌های به موقع به پیشگیری از شیوع کمک کننده باشد.
سطوح مختلف پیشگیری یک بیماری همه‌گیر
پیشگیری در دوران همه‌گیری یک بیماری (اپیدمی یا پاندمی) می‌تواند در سه سطح انجام شود:
سطح اول (پیشگیری):
فعالیت در این سطح باید قبل از ایجاد همه‌گیری صورت گیرد. در این مرحله زمان بسیار حائز اهمیت می‌باشد و به کشورها کمک می‌کند تا برای مقابله با بحران و آمادگی منابع و نیروی انسانی برای خود زمان بخرند. این فعالیت‌ها می‌تواند شامل واکسیناسیون، آموزش، تدوین پروتکل‌های اجرایی و... باشد.
سطح دوم (جلوگیری از شیوع):
در این مرحله سعی بر جلوگیری از ایجاد چرخه انتقال قوی و شکستن زنجیره‌ی انتقال می‌باشد. می‌تواند شامل مراحلی همچون غربال‌گری، تحقیق در مورد اپیدمی بیماری و... باشد.
سطح سوم (کم کردن اثرات شیوع):
در این مرحله بیماری پخش شده و به مرحله همه‌گیری رسیده و می‌کوشیم تا عوارض سلامتی، اقتصادی و... ناشی از آن را کاهش دهیم و فعالیت‌هایی حمایتی برای مردم در نظر بگیریم. این مرحله ارتباط زیادی با منابعی دارد که باید برای شرایط بحران پیش بینی و کنار گذاشته شود و هرچه این ذخایر قوی‌تر باشد عملکرد بهتری خواهیم داشت (شامل منابع مادی، انسانی، تجهیزاتی).
"Coronavirus makes clear what has been truth all along. Your health is as safe as the worst-insurance, worst-cared-for person in your society. It will be decided by the height of the floor, not the ceiling."
Anand Giridharadas
در دوره همه‌گیری بیماری در جامعه دسترسی یک فرد خاص به سلامت اهمیت ندارد بلکه آنچه حائز اهمیت است دسترسی ضعیف‌ترین قشر جامعه به امکانات بهداشتی و درمانی است که نقش بسیار مهمی نیز در ادامه چرخه انتقال و یا شکستن آن دارد.
همه کشورها در مواجهه با بحران‌های سلامت دارای گروه‌هایی خاص از افرادی هستند که ریسک ابتلا بیشتری دارند و نیاز است که قسمتی از عملکرد دولت‌ها به طور ویژه بر آنها متمرکز شود. این گروه‌ها عبارتند از:
- کادر درمانی: این جمعیت در واقع خط مقدم مبارزه با پاندمی‌های سلامت است و نبود منابع لازم برای حفظ سلامت جسمی و روحی آنها می‌تواند فاجعه‌ای جبران‌ناپذیر را رقم بزند و باعث افزایش بسیار زیاد تلفات و اثرات ناشی از بیماری شود. با ایجاد آمادگی قبلی و پیش‌بینی بودجه و زیرساخت‌های لازم می‌توان در زمان بحران به تقویت خط مقدم مبارزه کمک کرد و همچنین در زمان شیوع نیز بخش قابل توجهی از برنامه‌ها باید معطوف به تقویت این قشر باشد.
- افراد دارای بیماری‌های مزمن: افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن، که امروزه در جوامع پیشرفته به سرعت بر تعداد آنها افزوده می‌شود، از دیگر گروه‌های پر خطر محسوب می‌شوند. این گروه علاوه بر این که در بسیاری از موارد ریسک ابتلا بالاتری دارند، نیاز به مراقبت‌های مداوم بر طبق روال قبل نیز دارند (مانند بیماری‌های دیابت، کلیوی، سرطان و ...). در این موارد ایجاد زیرساخت‌های مراقبت از راه دور و پایش مداوم بیماران و همچنین تقویت سطوح مراقبت اولیه می‌تواند موثر و مانع از آسیب دیدن بیش از حد این گروه‌ها شود.
- گروه‌هایی که دسترسی به آنها دشوار است: این گروه می‌تواند طیف وسیعی از جمله زندانیان، کودکان کار، پناهندگان و... را در بر بگیرد که به سختی می‌توان آنها را جمع آوری و پایش کرد. همچنین معمولاً از شرایط خوب اقتصادی، دسترسی به امکانات بهداشتی و درمانی، بیمه و... برخوردار نمی‌باشند؛ در نتیجه به منبعی برای انتقال آلودگی تبدیل شده وبه آسانی می‌توانند سبب تشدید چرخه انتقال شوند.
- تعیین‌کننده‌های جنسیتی سلامت: در بسیاری از موارد برای برنامه‌ریزی‌های مرتبط با سلامت باید به جنسیت افراد توجه ویژه‌ای شود. تحقیقات حاکی از آن است که حدود ۷۰٪ از کادر درمان را بانوان تشکیل می‌دهند که باید در برنامه‌ریزی‌ها مورد توجه قرار بگیرد زیرا ممکن است در دوران بارداری باشند، فرزند شیرخوار داشته باشند و مثال‌هایی از این دست که بیانگر این مسئله است که یکی از مهم‌ترین فاکتورهای تصمیم‌گیری باید توجه به جنسیت و گاهاً متوسط سن افراد در حال کار باشد. این ملاک‌ها باید برای تصمیم‌گیری در حیطه جامعه نیز مورد توجه قرار بگیرد.
سازمان WHO برای ارزیابی ۱۹۵ کشور عضو خود دارای ۶ شاخص اصلی می‌باشد که هر کدام از آنها را به وسیله معیارها و ملاک‌هایی اندازه‌گیری می‌کند. در انتها کشورها بر اساس میانگینی از که از این ۶ شاخص کسب می‌کنند رتبه‌بندی می‌شوند که ایران در رتبه ۹۷ قرار دارد و آخرین برآوردهای سازمان بهداشت جهانی از ایران طبق جدول زیر می‌باشد.
همچنین معیارها برای اندازه‌گیری هر کدام از این ۶ شاخص و نمره کسب شده توسط کشور ایران در مقایسه با میانگین جهانی نیز در جدول زیر بیان شده.
اینفودمیک (Infodemic) چیست؟
"WHO fights a pandemic besides Coronavirus: an 'infodemic'."
Dr.Tedros Adhanom
رئیس سازمان بهداشت جهانی اعلام کرده که امروزه علاوه بر کرونا ویروس با همه‌گیری دیگری در حال مبارزه است که آن را اینفودمیک نامیده. اطلاعاتی که بیش از حد و بدون منبع معتبر در ارتباط با یک پاندمیک که می‌توانند سبب ایجاد بزرگ‌نمایی، ترس، پیشبرد اهداف مختلف اقتصادی، سیاسی و یا حتی ساده‌انگاری شود.
در اینجا اصلی‌ترین کار سازمان‌های بهداشتی و دولت‌ها پیدا کردن نقطه‌ی تعادلی است که در آن اخبار و اطلاعات را تا حد توانایی موثق و شفاف انتقال دهیم اما سبب ایجاد ترس و وحشت نشویم.